Περιφερική αρτηριακή νόσος (Περιφερική Αγγειοπάθεια)
Η περιφερική αρτηριακή νόσος προκαλείται από την αθηροσκλήρυνση των αρτηριών των κάτω άκρων που οδηγεί στη στένωση ή την πλήρη απόφραξη των αγγείων.
Περίπου 200 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως πάσχουν από περιφερική αρτηριακή νόσο, για το λόγο αυτό έχει χαρακτηριστεί μείζον παγκόσμιο πρόβλημα υγείας. Οι λόγοι που συμβαίνει είναι ο αυξανόμενος μέσος όρος ηλικίας του πληθυσμού όπως και η αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης διαβήτη, καπνίσματος, υπέρτασης και υπερλιπιδαιμίας.
Το αρτηριακό σύστημα των κάτω άκρων
Η παροχή αίματος και οξυγόνου στα κάτω άκρα πραγματοποιείται από μεγάλου, μεσαίου και μικρού μεγέθους αρτηρίες.
Ξεκινώντας από την κοιλιακή αορτή, αυτή χωρίζεται στο ύψος του ομφαλού σε δεξιά και αριστερή λαγόνιο αρτηρία που είναι υπεύθυνες για την αιμάτωση της πυέλου και φέρνουν το αίμα στις αρτηρίες των κάτω άκρων.
Στη βουβωνική περιοχή η μηριαία αρτηρία αποτελεί την κύρια αρτηρία που παρέχει αίμα στο πόδι. Η επιπολής μηριαία, η εν τω βάθει μηριαία, η ιγνυακή καθώς και οι κνημιαίες αρτηρίες αποτελούν τις υπόλοιπες αρτηρίες του κάτω άκρου.
Αθηροσκλήρυνση μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε από τις παραπάνω αρτηρίες και να προκαλέσει στένωση ή πλήρη απόφραξη.
Αίτια
Αιτιολογικοί παράγοντες για ανάπτυξη περιφερικής αγγειοπάθειας είναι:
- Ηλικία (>60 ετών)
- Κάπνισμα
- Σακχαρώδης Διαβήτης
- Υπέρταση
- Υπερλιπιδαιμία
Συμπτώματα
Οι ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο μπορεί να μην εμφανίσουν συμπτώματα και η νόσος να ανιχνεύθηκε σε τυχαίο έλεγχο. Ωστόσο, ακόμα και χωρίς συμπτώματα, η περιφερική αγγειοπάθεια είναι σημαντικός προγνωστικός παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου και κινδύνου εμφράγματος.
Ένα 10% των ασυμπτωματικών ασθενών θα αναπτύξουν συμπτώματα διαλείπουσας χωλότητας σε μία περίοδο 5 ετών.
Τι είναι η διαλείπουσα χωλότητα;
Διαλείπουσα χωλότητα ονομάζεται ο πόνος που εμφανίζεται στα κάτω άκρα με το περπάτημα ή την άσκηση ο οποίος υποχωρεί με την ανάπαυση. Ο πόνος αυτός προκαλείται από τη μειωμένη αιματική ροή στο πόδι, και ανάλογα με τη θέση της στένωσης/ απόφραξης μπορεί να εντοπίζεται στους γλουτούς, στο μηρό ή πιο συχνά στις γάμπες.
Ανάλογα με την απόσταση που μπορεί να περπατήσει ο ασθενής και πως ο πόνος επηρεάζει τις καθημερινές του δραστηριότητες κρίνεται και η σοβαρότητα της διαλείπουσας χωλότητας.
Η πρόγνωση είναι πολύ καλή, ιδιαίτερα με την άσκηση και τη διακοπή του καπνίσματος. Ένα μικρό ποσοστό ωστόσο μπορεί να χειροτερέψει και να εμφανίσει κρίσιμη ισχαιμία κάτω άκρων.
Τι είναι η Κρίσιμη Ισχαιμία Κάτω Άκρων (Κρίσιμη Ισχαιμία Σκέλους);
Η κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων αποτελεί το πιο προχωρημένο στάδιο της περιφερικής αρτηριακής νόσου και μπορεί να εκδηλωθεί με συνεχή πόνο στο πόδι ακόμα και στην ανάπαυση καθώς επίσης και με εμφάνιση έλκους (πληγής) στο πόδι ή και γάγγραινας.
Οι ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία κινδυνεύουν με ακρωτηριασμό του άκρου, γι’ αυτό και ο άμεσος και ενδελεχής έλεγχος του αρτηριακού συστήματος είναι επιβεβλημένος. Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά και τη θέση της απόφραξης καθώς και τη γενική κατάσταση του ασθενή.
Διάγνωση
Η διάγνωση της περιφερικής αρτηριακής νόσου γίνεται κατά κανόνα με τη φυσική εξέταση και το ιστορικό του ασθενούς.
Ανάλογα με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων μπορεί να διενεργηθεί:
- Σφυρο-βραχιόνιος δείκτης (Ankle- brachial Index, ABI): Ελέγχουμε την πίεση στην περιοχή του αστραγάλου και στο άνω ακρό με υπερηχογράφημα Doppler. Διαιρώντας τις δύο αυτές τιμές εξάγουμε έναν δείκτη ο οποίος μας δείχνει τη σοβαρότητα της αγγειοπάθειας.
- Καταγραφή όγκου παλμού (Pulse volume Recording): Με την εξέταση αυτή ελέγχεται η ροή του αίματος με πιεσόμετρα στα διάφορα τμήματα των κάτω άκρων, με καταγραφή κυματομορφών, με σκοπό την διάγνωση στενώσεων και αποφράξεων των αρτηριών.
- Υπερηχογράφημα αρτηριών- τρίπλεξ: Γίνεται έλεγχος των αρτηριών με υπέρηχο που μας δίνει πληροφορίες για την αρτηρία και τη ροή του αίματος, και μπορεί να αναδείξει στενωση ή και απόφραξη. Με το τρίπλεξ μπορούμε να ελέγξουμε από την κοιλιακή αορτή μέχρι και τις αρτηρίες του άκρου ποδός, το σύνολο δηλαδή του αρτηριακού συστήματος των κάτω άκρων.
- Αξονική αγγειογραφία: Η αξονική αγγειογραφία είναι αξονική με έγχυση σκιαγραφικού που μας δίνει πληροφορίες με λεπτομέρεια για τις αρτηρίες με ακριβή απεικόνιση. Αρκετές φορές πραγματοποιείται τόσο για τη διάγνωση αλλά και για τον καλύτερο προγραμματισμό και πλάνο του χειρουργείου.
- Μαγνητική τομογραφία- αγγειογραφία: Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί κι αυτή αξιόπιστη εξέταση με αποφυγή της ακτινοβολίας σε σχέση με την αξονική ωστόσο είναι χρονοβόρα ενώ μπορεί αντενδείκνυται σε ασθενείς με μεταλλικά εμφυτεύματα και κλειστοφοβία. Σε μερικές περιπτώσεις όπως το σύνδρομο παγίδευσης ιγνυακής αρτηρίας και η κυστική εκφύλιση του έξω χιτώνα της ιγνυακής αρτηρίας, η μαγνητική τομογραφία υπερτερεί της αξονικής και αποτελεί εξέταση εκλογής.
Κλασσική Αγγειογραφία: Η κλασσική αγγειογραφία αποτελεί επεμβατική πράξη με παρακέντηση συνήθως της μηριαίας αρτηρίας στη βουβωνική περιοχή και έγχυση σκιαγραφικού. Πλέον πραγματοποιείται ως μέρος της θεραπευτικής αντιμετώπισης και σπάνια σαν αποκλειστικά διαγνωστική πράξη.
Θεραπεία
Ο Αγγειοχειρουργός είναι ο μόνος ειδικός που μπορεί να προσφέρει όλο το φάσμα το θεραπειών, από την απλή συντηρητική αγωγή έως πολύπλοκες ενδαγγειακές και ανοιχτές επεμβάσεις επαναιμάτωσης. Για το λόγο αυτό, πάντοτε η απόφαση για την κατάλληλη θεραπεία λαμβάνεται έπειτα από συζήτηση με τον ασθενή και την οικογένειά του, παραθέτοντας όλα τα δεδομένα σχετικά με το στάδιο της νόσου αλλά και των πολλαπλών επιλογών θεραπείας.
Το σημαντικότερο πρώτο βήμα για όλους του ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο είναι η βελτίωση του τρόπου ζωής, η μείωση των παραγόντων κινδύνου και η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.
- Διακοπή καπνίσματος
- Μείωση της κακής χοληστερόλης (LDL): Στόχος είναι σε ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια η LDL να είναι λιγότερο από 100 mg/ dL, ενώ σε υψηλού ρίσκου ασθενείς λιγότερο από 70 mg/ dL. Η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή με στατίνη είναι σημαντική στη συντηρητική θεραπεία.
- Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ασπιρίνη)
- Δίαιτα και απώλεια βάρους
- Έλεγχος διαβήτη
Είναι σημαντικό να καταλάβει κάθε ασθενής με περιφερική αγγειοπάθεια πως οι παραπάνω παράγοντες είναι σημαντικοί στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου συνολικά.
Άσκηση στη Διαλείπουσα Χωλότητα
Η άσκηση αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο στη θεραπεία της διαλείπουσας χωλότητας. Συστήνουμε 30-45 λεπτά περπάτημα 3-4 φορές την εβδομάδα για διάστημα τουλάχιστον 12 εβδομάδων. Η άσκηση αυτή μπορεί να γίνει είτε εξωτερικά είτε σε διάδρομο γυμναστικής. Αυτή η άσκηση έχει σαν αποτέλεσμα ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών με διαλείπουσα χωλότητα να παρατηρούν έως και 200% βελτίωση στην απόσταση που μπορούν να περπατήσουν μετά από 12 εβδομάδες.
Ο μηχανισμός μέσω του οποίου η άσκηση βελτιώνει τη διαλείπουσα χωλότητα έχει να κάνει με τη αγγειογένεση (δημιουργία νέων αγγείων και παράπλευρου δικτύου) αλλά και με τη διαστολή των αρτηριών του παράπλευρου δικτύου. Ταυτόχρονα μειώνεται η αγγειακή φλεγμονή που παρατηρείται στην περιφερική αρτηριακή νόσο. Με τον τρόπο αυτό βελτιώνεται η παροχή αίματος στο κάτω άκρο και τους μύες βελτιώνοντας τα συμπτώματα της διαλείπουσας χωλότητας.
Χειρουργική (Ανοικτή/ Ενδαγγειακή) Θεραπεία- Επέμβαση Επαναιμάτωσης
Σε περίπτωση που η συντηρητική θεραπεία δε βελτιώσει τη διαλείπουσα χωλότητα, και τα συμπτώματα είναι πολύ έντονα με περιορισμό των δραστηριοτήτων του ασθενούς (lifestyle limiting claudication), συζητούμε με τον ασθενή την επέμβαση επαναιμάτωσης.
Στην κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων η επέμβαση επαναιμάτωσης είναι επιβεβλημένη καθώς ο κίνδυνος ακρωτηριασμού είναι μεγάλος.
Ο ασθενής υποβάλλεται σε προεγχειρητικό έλεγχο με υπερηχογράφημα τρίπλεξ των αρτηριών και πολλές φορές σε αξονική αγγειογραφία για να αποφασιστεί η κατάλληλη αντιμετώπιση.
Η ενδαγγειακή θεραπεία περιλαμβάνει τη διενέργεια αγγειογραφίας συνήθως με παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας στη βουβωνική περιοχή και στη συνέχεια με ειδικά σύρματα και καθετήρες πραγματοποιούμε έγχυση σκιαγραφικού για την απεικόνιση των αρτηριών. Με βάση τα ευρήματα της στένωσης ή της απόφραξης ειδικά μπαλόνια και ενδονάρθηκες (stent) τοποθετούνται για τη διάνοιξη της αποφραγμένης αρτηρίας. Επίσης, σε περίπτωση οξείας ισχαιμίας ειδικοί καθετήρες χρησιμοποιούνται για να «ρουφηξουν» το θρόμβο που προκαλεί την απόφραξη.
Με σύγχρονες τεχνικές η παρακέντηση για την επαναιμάτωση μπορεί να γίνει από οποιαδήποτε αρτηρία είτε του άνω είτε του κάτω άκρου δίνοντας μας τη δυνατότητα για το καλύτερο αποτέλεσμα.
Πλήρης απόφραξη αριστερής επιπολής μηριαίας αρτηρίας και επιτυχής επανασηραγγοποίηση με τοποθέτηση stent
Ανάλογα με τη γενική κατάσταση του ασθενή η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε με μέθη και τοπική αναισθησία είτε υπό γενική αναισθησία.
Ο ασθενής παραμένει μία ημέρα στο νοσοκομείο μετά την επέμβαση και εξέρχεται με συγκεκριμένες οδηγίες που κυρίως αφορούν την κατάλληλη ενυδάτωση και τη σταδιακή επιστροφή στις δραστηριότητες.
Σε ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια μπορούμε με τη χρήση ενδαγγειακού υπερήχου να μειώσουμε την έκθεση στο σκιαγραφικό το οποίο σε μερικούς ασθενείς μπορεί να επιβαρύνει τη νεφρική λειτουργία.
Το ανοικτό χειρουργείο επαναιμάτωσης μπορεί να περιλαμβάνει διαφορετικές τεχνικές ανάλογα με την έκταση των στενώσεων και αποφράξεων. Πραγματοποιείται συνήθως υπό γενική αναισθησία.
Ενδαρτηρεκτομή: Σε στενώσεις ή αποφράξεις που αφορούν κυρίως τη κοινή μηριαία αρτηρία μπορεί να πραγματοποιηθεί με μια τομή στη βουβωνική περιοχή «καθάρισμα» της αρτηρίας και εξαίρεση της αθηρωματικής πλάκας που προκαλεί τη στένωση. Ενδαρτηρεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί και στις υπόλοιπες αρτηρίες του κάτω άκρου με την κατάλληλη ένδειξη.
Παράκαμψη (Bypass): Η παράκαμψη ή bypass πραγματοποιείται όταν υπάρχουν εκτεταμένες στενώσεις ή αποφράξεις στο αρτηριακό δίκτυο. Παραδείγματα παρακάμψεων είναι:
- αορτο-δι-μηριαία παράκαμψη
- μηρο-ιγνυακή παράκαμψη
- μηρο-περιφερική παράκαμψη
- μασχαλο-δι-μηριαία παράκαμψη
Το bypass μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας φλέβα από τον ίδιο τον ασθενή (αν πληροί τα κριτήρια ποιότητας) ή προσθετικό μόσχευμα. Οι τομές που πραγματοποιούνται ανάλογα με το bypass μπορεί να είναι στην κοιλιακή χώρα, τις βουβωνικές περιοχές, την έσω πλευρά του μηρού ή της γάμπας. Ανάλογα με το είδος της παρακάμψεως ο ασθενής μπορεί να μείνει στο νοσοκομείο από 2-5 ημέρες. Ο ασθενής μπορεί να κινητοποιηθεί από την πρώτη ημέρα, πράγμα που επιταχύνει την ανάρρωσή του.
Όλα τα οφέλη, οι πιθανές επιπλοκές, καθώς και η βατότητα (πόσο χρόνο η αρτηρία ή η παράκαμψη μένουν ανοιχτά) των συγκεκριμένων επεμβάσεων συζητούνται με τον ασθενή αναλυτικά κατά τις επισκέψεις του στο ιατρείο.
Πολλές φορές απαιτείται ο συνδυασμός της ενδαγγειακής και της ανοιχτής επέμβασης (υβριδική επέμβαση). Ο Αγγειοχειρουργός μπορεί να πραγματοποιήσει τις επεμβάσεις αυτές στο ίδιο χειρουργείο για την επίτευξη του καλύτερου αποτελέσματος. Η πραγματοποίηση των επεμβάσεων αυτών σε σύγχρονες υβριδικές χειρουργικές αίθουσες, όπως αυτή του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών με το Υβριδικό Χειρουργείο «Προμηθέας», αυξάνει την ασφάλεια και βελτιώνει τα αποτελέσματα.